予診票の記入の仕方
注意
記入は必ず黒のペンまたはボールペンで記入して下さい。
「フリクションボールペン」などの消せるボールペンや、鉛筆で記入しないで下さい。
下記の「予診票の記入例」は、神戸市の方が持参された用紙を使用させて頂いております。
三田市の案内には含まれていません。
①電話番号を忘れずに記入して下さい。
②年齢は、接種当日の年齢を記入して下さい。各種条件で接種が延期になる場合もありますので、予定接種日直後に年齢が変わる方は、接種直前に記入して下さい。
体温は当日朝測定を行って下さい。ただし、その体温は予診票に記入しないで下さい。当院で接種直前に測定させて頂き、その値を記入させて頂きます。
朝の体温が３７．５度以上ある方は、接種を見送らせて頂きますので、必ず当日朝８時４５分から９時までの間に当院へ電話をして下さい。
この場合、接種をキャンセルさせて頂きますので下記の「予約をキャンセルされる方」のページをご覧になり、予約の取り直しをして下さい。
「予約をキャンセルされる方」
③記載に誤りはないことを三田市に確認しておりますが、念のため、前回の接種日が間違っていないか確認しておいて下さい。
④住民票が三田市にない方も当院では接種出来ますが、住所を手書きする用紙の場合は、右上の請求先と同じ住所が書かれているか確認してから解答欄に「はい」とチェックして下さい。
「都道府県」や「市区町村」に〇が付けられていない用紙もありますので、ご注意下さい。
⑤「新型コロナワクチン予防接種についての説明書」の「効果」と「副反応」を読んでおいて下さい。
⑥病名に関しましては、該当するところにチェックを入れて下さい。
高血圧症に関しましては、心臓病にチェックを入れて頂いても、その他にチェックを入れて高血圧症と記入して頂いてもどちらでも結構です。
高脂血症などの脂質異常症は血液疾患には該当しませんので、ご注意下さい。
複数の病気で治療されている方も、病名および治療内容はそれぞれ１つずつ記入されていたら良いと思います。
血液をサラサラにする薬は
下記をクリックして使用している薬があるか、お薬手帳を見て、確認して下さい。
服用されている場合は、チェックを入れて、薬名も記入しておいてください。
「血液をサラサラにする薬」
エパデール（イコサペント酸エチル（ＥＰＡ））やロトリガの脂質異常症の薬は該当しませんので、ご注意下さい。
⑦の「はい」にチェックを入れた方は、病名欄に具体的に病名、症状を記入して下さい。
⑧の「はい」にチェックを入れた方は、症状を具体的に記入して下さい。
⑨の「はい」にチェックを入れた方は、最後に生じた年齢を空欄に記入して下さい。
⑩薬や食品などで、アレルギーを起こした方は、原因になったもの、〇年前、どのような症状が生じたかを記入して下さい。特にアナフィラキシーショックを起こされた方は、予約時に報告して下さい。後で院長が電話で相談し、当院で接種が可能かどうか検討させて頂きます。
尚、念のため「はい」にチェックを入れた方は、接種後３０分間待機をして頂きます。
⑪の「はい」にチェックを入れた方は、ワクチンの種類や、症状について、具体的に記入して下さい。
⑫男性の方は「いいえ」にチェックを入れて頂いても、チェック無しでも結構です。
⑬の「はい」にチェックを入れた方は、予防接種の種類や、受けた日を記入して下さい。間違い防止のために、「いいえ」にチェックが入ることも確認して下さい。
⑭予防接種について質問がありますか。の回答覧の「はい」にチェックを入れられる方は、質問内容を事前に当院へ報告して下さい。接種前に回答させて頂きます。
医師記入欄の「接種の効果」、「副反応」、「予防接種健康被害救済制度」の項目に関しましては、三田市から送られている説明書に記載されている該当するところを読んでおいてください。
確認だけにさせて頂きます。
⑮接種希望書のところは、名前のみ記入しておいて下さい。
接種を希望しますのチェックは予診終了後、最後にチェックを入れて頂きその後西暦で接種日を記入して頂きます。
記入時にメガネが必要な方は、メガネを忘れずに診察室におはいり下さい。
申し込みのページに戻る場合は、下記をクリックして下さい。
「新型コロナウイルスワクチン」
電話予約をされた方へのページに戻る場合は、下記をクリックして下さい。
「電話予約をされた方へ」
